Lesioni da decubito

Il rischio di lesione da pressione nella pratica quotidiana del tecnico ortopedico: azioni, reazioni e pressioni applicate, nella realizzazione/utilizzo degli apparecchi ortopedici per l’apparato locomotore.

Lesione da decubito, ulcera da decubito, piaga da decubito, lesione da pressione e ulcera da compressione sono espressioni comunemente usate per indicare una stessa evidenza: la perdita di continuità della superficie cutanea. Una “offesa” che interessa la cute e i tessuti sottostanti (sottocute, muscolo, adipe e osso) e che si presenta come un’ulcerazione o piaga della cute stessa.

Quando si parla di decubito, il pensiero corre subito all’anziano ed in particolare al paziente anziano allettato; ma non è questo l’unico caso – seppur il più noto – in cui il pernicioso evento si verifica.

Ogni qualvolta si concentra sulla superficie della pelle una pressione applicata direttamente o indirettamente che, per intensità e persistenza, supera i parametri di resistenza della cute stessa, insiste il rischio di una lesione. 

La domanda sorge spontanea! Quali sono questi parametri?

Il tecnico ortopedico, nello svolgimento della sua attività professionale, opera abitualmente l’applicazione di pressioni applicate alla cute; anche molto intense!

Un apparecchio ortopedico agisce sull’apparato locomotore ed esprime azioni che si traducono in forze tese a correggere un’alterazione morfologica o funzionale; esercita azioni che producono forze applicate al corpo del paziente e quindi pressioni esercitate sulla cute interposta tra l’apparecchio e l’apparato muscolo/scheletrico. 

La sede naturale del decubito è in corrispondenza delle prominenze ossee e particolarmente in tutte quelle aree sottoposte a pressione ma non sufficientemente “stoffate” o dove il trofismo tessutale è stato minato da alterazioni biologiche intrinseche. Abbiamo anche visto come la migliore pratica preventiva all’ulcerazione risponde al criterio di una continua alternanza della pressione esercitata localmente ovvero di una ripartizione della stessa su aree surrogatizie. Per contro, sappiamo molto bene che gli apparecchi ortopedici hanno necessariamente precisi punti di presa, appoggio, contro ascesa, contro discesa e contro rotazione e che questi punti sono proprio in corrispondenza di salienze ossee. Sappiamo che se vogliamo correggere o contenere una qualsivoglia deformità, per esempio in età evolutiva, si devono concentrare delle forze sul corpo del paziente, espresse a tempo pieno, in precise aree e per tutto il periodo dello sviluppo scheletrico. 

 

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Insufficienza vertebrale in paziente mmc che richiede l’applicazione di un corsetto.

 

Se vogliamo contenere un angolo, varo o valgo di un ginocchio in un paziente, sebbene anziano, diabetico o neuropatico, dobbiamo farlo applicando forze uguali e contrarie a quelle che agiscono in senso deviante e dobbiamo necessariamente farlo per lo stesso tempo in cui il paziente desidera camminare; lo stesso è necessario fare in un paziente amputato che per contro graverà sui punti d’appoggio della protesi, con tutta l’azione gravitaria statica e dinamica espressa dalla sua forza peso, senza soluzione di continuità nell’arco della “sua giornata”. 

 

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Sofferenza  e ulcera apicale in pazienti protesizzati

 

E ancora! Un paziente paraplegico o tetraplegico esprime la sua attività da seduto; questo tutto il giorno per tutti i giorni e poggiando su tessuti cutanei spesso insensibili ed ipotrofici.

Viene spontaneo a questo punto, chiedersi:

Come si può prevenire l’insorgenza d’ulcerazioni? 

viste le esigenze funzionali, correttive e contentive dei dispositivi ortopedici; soprattutto in considerazione delle sempre maggiori attese di qualità per la vita del paziente.

Il tecnico ortopedico nella sua pratica quotidiana si trova continuamente di fronte a questo problema e il rischio di un’ulcera da pressione è sempre in agguato.

Spesso l’esigenza sociale del paziente od il piano terapeutico contempla tempi d’applicazione molto superiori alle capacità intrinseche di resistenza della cute; le forze applicate sono spesso esuberanti rispetto ai parametri di tolleranza locale e sempre più spesso ci si ritrova a dovere applicare apparecchi ortopedici proprio in quei pazienti che per fattori biologici intrinseci hanno caratteristiche di sensibilità, trofismo e circolo sanguineo alterati. 

In questi casi una piccola vescica od un flittene sono il primo pericoloso segnale per una via senza ritorno verso lesioni profonde che, nella migliore delle ipotesi, comportano una sospensione d’utilizzo del dispositivo ortoprotesico nell’attesa di quella che sarà una lenta e penosa guarigione.

La perdita di correzione o il confino nelle mura domestiche sono il minore dei mali che possono affliggere il malcapitato.

Ogni apparecchio risponde a precisi obiettivi terapeutici e assolve - affinché sia efficiente - a precise funzioni biomeccaniche, esprimendo o scaricando pressioni selettive; pressioni specifiche a cui non si può sfuggire, pena la mancata efficacia del dispositivo medico. Queste pressioni sono teoricamente valutabili ma calcolarle oggettivamente è assai difficile quando non impossibile. 

La superficie d’interfaccia tra cute e apparecchio è spesso la chiave di volta del problema; a questa può essere sommato il benefico effetto derivante dall’osservazione di rimozioni del dispositivo, cadenzate durante la giornata. Una particolare geometria del presidio, un’ampia superficie d’appoggio, un’eventuale materiale interposto contraddistinto da opportune caratteristiche chimico/fisiche fanno la differenza. 

Il tecnico ortopedico deve, pertanto, progettare e approntare, caso per caso, il dispositivo medico richiesto affinché questo possa consentire “l’esercizio” della massima funzionalità con il minimo fastidio e rischio per il paziente e ne deve anche indicare i limiti temporali massimi d’uso giornaliero.

Ecco perché il tecnico ortopedico ha avuto sempre, ma ancor di più oggi, la necessità di sviluppare specifiche competenze su questo delicato tema. Il perfezionamento delle conoscenze, biologiche e chimico-fisiche dei materiali impiegati, è una connotazione obbligata nella nostra professione.

Nella valutazione dei rischi di lesione da pressione devono essere tenute in ferma considerazione due distinte dinamiche causative che costituiscono i fattori di rischio intrinseci ed estrinseci:

  • I parametri intrinseci sono fattori biologici d’ordine generale quali: patologie neurologiche, malattie metaboliche, disidratazione, neoplasie, anemie e malnutrizione. Sono tutti fattori che in associazione all’età e al peso del paziente influenzano significativamente l’indirizzo terapeutico/riabilitativo ed anche il rischio di lesioni cutanee. 
  • I fattori estrinseci (patomeccanici), invece, possono essere sia biologici sia meccanici locali.
  1. Il fattore biologico locale di maggior interesse per il tecnico è costituito dal rischio derivante dalla macerazione provocata dall’eccessiva umidità della cute; questa la rende più morbida e meno resistente pertanto più facilmente lesionabile. Questo fenomeno si può verificare nel caso d’eccessiva sudorazione, per insufficiente traspirazione, per ristagno di liquidi o essudati ovvero per incontinenza; il persistere di una di queste condizioni determina, nel tempo, alterazioni dello strato epidermico per riduzione della secrezione lipidica e sebacea. Patologie quali il diabete, la sclerodermia e la stessa senescenza alterano la permeabilità del connettivo e dei piccoli vasi; queste stesse condizioni comportano una distruzione dei recettori nervosi cutanei tattili e dolorifici con riduzione/assenza della percezione di sofferenza da pressione che stimola fisiologicamente il paziente, a cambiare le condizioni di carico locale. La scarsa o la totale assenza di sensibilità locale deve essere tenuta in seria considerazione in quanto non consente al paziente di percepire l’insorgenza di un’infiammazione, il dolore per un’eccessiva pressione locale o per una plica cutanea secondaria ad un cattivo posizionamento del presidio. In questi casi ci viene in aiuto solo la ripetuta e frequente osservazione della pelle; è d’obbligo indicare al paziente o ai familiari una frequente ispezione visiva dello stato della cute. 
  2. I fattori patomeccanici sono principalmente rappresentati da: compressione, forze di taglio e frizione.

La pressione locale applicata determina un danno del tessuto, quando la forza esterna è superiore alla pressione con cui il sangue circola nei capillari (circa 32 mmHg) e ne determina la chiusura dei vasi.

 

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Il tessuto sottoposto ad una pressione esterna più elevata della normale pressione del sangue capillare (32 mmHg circa) ha una riduzione del flusso sanguigno e quindi una insufficiente ossigenazione

 

La diminuita circolazione sanguigna porta rapidamente ad un accumulo di prodotti metabolici tossici nel tessuto con un successivo aumento della permeabilità capillare, dilatazione vasale, formazione d’edema ed infiltrazione cellulare. Queste reazioni infiammatorie suscitano nello stadio iniziale un’iperemia (rossore della cute) con aumento compensatorio della pressione capillare; in questa fase i prodotti metabolici tossici possono ancora essere trasportati via e scongiurare il danno. Tuttavia se permane l’azione della pressione, si giunge ad un’irreversibile morte delle cellule, con la formazione di necrosi dovuta all’aumento dell’ipossia tessutale. Il valore indicato, come visto da studi presentati nei precedenti articoli, non può essere considerato un riferimento assoluto ma solo un mero orientamento; un dato intorno al quale eseguire considerazioni e valutazioni “soggettive”. 

La forza di taglio, di stiramento o di torsione, determina un progressivo spostamento degli strati cutanei uno sull’altro producendo sulla cute interessata una pressione tangenziale con effetto di stiramento: si verifica una trazione dei tessuti molli, ancorati alle fasce muscolari profonde con effetto di stiramento, possibile inginocchiamento, ostruzione e recisione dei piccoli vasi, trombosi del microcircolo e conseguente necrosi tessutale profonda. 

 

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Moncone transfemorale che presenta aderenze, tessuti flaccidi con esubero di lembi, pliche, invaginature cutanee e ampolla terminale con insufficiente stoffatura della prominenza femorale.

 

Le forze di stiramento agiscono parallelamente al piano interessato: la pelle tende a aderire alla superficie d’appoggio dell’ausilio tecnico, mentre lo scheletro scivola sotto l’azione gravitaria o dinamico/funzionale provocando zone di stiramento dei tessuti superficiali su quelli profondi; questo si determina in particolare nei tessuti flaccidi, nei quali la cute è lassa e scarsamente aderente ai piani osteomuscolari sottostanti. Lo stiramento e la conseguente strozzatura dei vasi, che a partire dagli strati più profondi vanno a nutrire la cute, provocano ischemia e necrosi. Tali forze intervengono, in genere, unitamente alla compressione e riducono in maniera significativa i valori pressori necessari per determinare il danno tessutale.

La forza di sfregamento, attrito o frizione è una forza esercitata tra due superfici che si muovono l’una contro l’altra (ad esempio appoggi, invaso, canestro pelvico, tomaio e piede, contenzioni tutorie nell’alternanza del passo in deambulazione). Lo sfregamento non è un fattore determinante, ma gioca un ruolo non secondario rimuovendo gli strati superficiali dell’epidermide e rendendo più suscettibile la cute agli eventi lesivi. 

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Piede deforme con evidenti segni di sofferenza cutanea da sfregamento in corrispondenza delle salienze interarticolari che frizionano con la calzatura durante la deambulazione.

 

E’ stato dimostrato che la rimozione dello strato corneo diminuisce l’attività fibrinolitica del derma, rendendolo più suscettibile alla necrosi da compressione. La frizione, inoltre, aumenta la perdita d’acqua transepidermica, con accumulo di liquidi in superficie e conseguente diminuzione della resistenza della cute.

Espongono maggiormente la cute ai danni da compressione anche la secchezza cutanea, dovuta a scarsa umidità nell’ambiente (meno del 40%), l’esposizione al freddo e l’uso di sostanze astringenti disidratanti e a base d’alcool che rimuove lo strato protettivo idrolipidico superficiale. La cute, nell’anziano, ha già una diminuzione del contenuto idrico e una riduzione del mantello idro-lipidico di protezione quindi la disidratazione locale provocata, determina un altro fattore di rischio.

Spesso nell’applicazione degli apparecchi ortopedici si sommano tutti questi elementi in una miscela difficilmente valutabile per singolo fattore. Nella pratica quotidiana, pertanto, si agisce per osservazione clinica e possiamo sostenere che: 

  • un lieve rossore della cute indica che l’apparecchio imprime un’azione ben tollerata;
  • un rossore della cute che alla rimozione dell’apparecchio scompare entro un termine di 15/20 minuti è al limite della tollerabilità;
  • un rossore che permane oltre questo termine è indice di un danno della cute per cui si deve provvedere;
  • non sempre il danno si presenta subito di superficie e quindi è reso visibile; spesso accade che la sofferenza parta dal profondo dei tessuti e si manifesti visivamente quando ormai è troppo tardi; la prevenzione in questi casi passa da una sensibile ed accorta palpazione dei tessuti alla ricerca di flogosi, tensioni, aderenze o algie occulte in corrispondenza delle salienze ossee o dei punti di appoggio o contenzione;

Devono essere accuratamente evitate tutte le costrizioni/contenzioni che possono ingenerare un “effetto laccio”.

Rispetto a questa “spannometrica” ma efficace metodica di valutazione, il tecnico, con osservazioni seriate e per approssimazioni successive calibra le pressioni applicate, nel rispetto delle finalità funzionali, entro un range di valori tollerati dal paziente.

Abbiamo letto nei precedenti articoli quali sono i parametri di valutazione e quali le scale di riferimento per la valutazione del rischio d’ulcere da pressione. Il tecnico ortopedico non ha a sua disposizione delle “scale tecniche” pertinenti a cui riferirsi; deve pertanto fondare le sue valutazioni prendendo mossa dall’esperienza, da ipotesi di tolleranza al carico (azioni meccaniche dirette o riflesse, statiche o dinamiche imposte dall’uso dei dispositivi ortopedici), al livello d’attività e alle condizioni dello stato biologico del paziente.

A tal fine è necessario conoscere sempre, e con precisione la diagnosi, il piano terapeutico/riabilitativo, lo stile di vita e lo stato di salute del paziente.

 

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Noleggio Stampelle Ortopediche

Noleggiare o acquistare una stampella Ortopedica?

 

In caso di intervento chirurgico o quando gli arti inferiori sono coinvolti in una lesione più o meno importante che limita la corretta deambulazione e l'autonomia della persona, le stampelle ortopediche rappresentano ausili ortopedici in grado di supportarci nella deambulazione in tutti quei casi in cui gli arti inferiori non hanno la libertà di muoversi.

Lo stesso vale quando le gambe sono limitate nel movimento.

In tutte queste situazioni il ricorso alle stampelle ortopediche aiuta il recupero più velocemente della corretta deambulazione, oltre a favorire la corretta distribuzione del peso durante il movimento. Grazie all'uso della stampella possiamo muovere gli arti inferiori in maniera autonoma anche in situazioni in cui questa autonomia è stata compromessa.

E' possibile trovare sul mercato una vasta gamma di dispositivi medici pensati per facilitare i movimenti di pazienti con problemi di deambulazione. La caratteristica distintiva delle stampelle canadesi o delle stampelle antibrachiali è la presenza di un supporto su cui poter appoggiare l'avambraccio e l'impugnatura per la mano con ci fare peso. In alternativa le stampelle ascellari presentano un supporto morbido in cui posizionare l'ascella e possiedono un'impugnatura da afferrare per camminare.

La scelta di noleggiare o acquistare una stampella dipende dalla situazione specifica e dalla durata complessiva del noleggio. E' possibile richiedere le nostre stampelle in affitto per un periodo minimo di tre mesi.

Contattaci per valutare insieme l'acquisto o il noleggio di una stampella ortopedica sulla base delle vostre esigenze personali.

 

CHIAMA IL LABORATORIO ORTOPEDICO:
+39 011 7761668

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Ortesi Plantare

Chiediamo al Dott. Michele De Martinis che dialoga quotidianamente con la prescrizione medica, anche solo per capire esattamente che cosa si voleva ottenere da quella prescrizione e in questo caso dall'ortesi plantare.

Come si inserisce la figura del tecnico ortopedico in questo pool di esperti che devono valutare la postura e gli appoggi del piede?

La figura dell'ortopedico, del fisiatra, del fisioterapista dialogano insieme?

 

"Il medico ortopedico e il fisiatra hanno il primo approccio con il paziente che descrive quelle che sono le sue difficoltà. Dopodiché il medico dà un'indicazione, a volte una prescrizione dettagliata, ma il più delle volte un'indicazione sulla patologia e quello che potrebbe essere il rimedio di questa patologia.

Il paziente viene da noi e si procede a tutta un'analisi di approfondimento di questa patologia per verificare nella quantità cosa vuol dire avere un'obliquità pelvica piuttosto che una dismetria piuttosto che una scoliosi, utilizzando gli strumenti che abbiamo a disposizione per misurare e non solo verificare se c'è un obliquità pelvica, di quanti gradi è questa obliquità pelvica se questa produce o non produce una scoliosi, se produce o non produce un valgismo del ginocchio e via discorrendo.

Quindi misuriamo queste cose e poi di solito l'ortesi che ne consegue tiene conto di tutti questi fenomeni, per cui direi che la realizzazione è pressoché perfetta.

Mi confronto quotidianamente con i medici, anche se a volte alcuni, non tutti per fortuna, hanno la presunzione di indicare nel dettaglio la prescrizione che noi riscontriamo non essere sempre congrua.

In questo caso è d'obbligo per una questione di etica professionale, informare il medico che si procederà probabilmente in un modo diverso.

 

Dott. Michele De Martinis

 

Contatta Ortopedia Orthosanit per avere una consulenza professionale 

 

Alluce Valgo Rimedi

Parliamo dell'alluce valgo e della correzione dell'alluce valgo

L'utilizzo di fasce elastiche che tirano per correggere l'alluce valgo, oppure in caso di speroni calcaneari oppure di oliva retrometatarsale, è da considerare superato o è ancora un rimedio?

 

In questi casi bisogna sempre valutare l'origine del problema di base.

L'alluce valgo è sempre la conseguenza dell'appiattimento dell'arco plantare trasverso, la distanza fra il primo e quinto aumenta e la conseguenza per la tensione tendinea e muscolare è che si determina l'alluce valgo.

La spina calcaneare (o sperone calcaneare) è sempre la conseguenza del piede cavo, perché l'aponeurosi plantare tira al punto che tende a staccarsi dal punto inserzionale sul calcagno, quindi madre natura provvede creando dell'altro rinforzo calcio che poi si determina la spina calcaneare.

E' ovvio che in questi casi bisogna provvedere con un plantare a scaricare la spina calcaneare e ricreare se è possibile l'arco plantare trasverso.

Tutti questi accessori che tirano, mollano e spingono sono più fatti commerciali che realmente tecnici, l'illusione che si possa correggere l'alluce valgo solo attraverso la tensione di queste fasce mi sembra vera utopia, tuttavia purtroppo verifichiamo quotidianamente che le signore piuttosto che rinunciare alle loro scarpette sono disposte a fare qualsiasi cosa, compreso la chirurgia anche quando non è strettamente necessaria.

Dott. Michele De Martinis

 

Contatta Ortopedia Orthosanit per avere una consulenza professionale 

 

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Plantari su Misura

PLANTARI SU MISURA

Plantari: QUANDO COME PERCHE

 

I piedi con morfologia fisiologica appoggiano al terreno in modo perfetto ma, in alcuni casi e per motivi differenti (scarpe inadeguate, eccessivo peso, iperutilizzo se pensiamo agli sportivi ) questa morfologia si altera e l’appoggio fisiologico diventa patologico generando disturbi, dolori ed in alcuni casi gravi si arriva addirittura a non poterli utilizzare.

Cosa fare in questi casi?

Innanzi tutto occorre fare diagnosi certa, per verificare quanto e come si è modificata la fisiologia dell’appoggio.

I personaggi preposti a tele indagine, il Fisiatra, l’Ortopedico. Gli strumenti:

  • esame clinico obbiettivo.

  • Rx piedi

  • esame al podoscopio

  • esame videografico

  • esame baropodometrico statico e dinamico

L'esame baropodometrico statico e dinamico con supporto di videografia risulta essere di gran lunga tra i sistemi più moderni per documentare l’esatta condizione di appoggio dei piedi e l’eventuale variazione rispetto alla normale fisiologia.

Accertata la patologia, il medico di turno provvederà a dare indicazioni sulla costruzione dei supporti relativi (PLANTARI)

Cosa si intende per PLANTARI

I PLANTARI sono dei supporti costruiti rigorosamente su misura per ogni singolo paziente ed inseriti nelle calzature (scarpe) in grado di modificare l’appoggio da patologico a fisiologico.

La progettazione dei PLANTARI Ortopedici avviene con la procedura cad cam che tiene conto di tutti i dati oggettivi prodotti dall’esame baropodometrico.

I materiali usati per la costruzione dei PLANTARI sono composti di polietilene e schiume di uretano e realizzati da una fresa a controllo numerico con un’approssimazione di errore di un centesimo di millimetro.

Scritto da Michele De Martinis.

 

Vai ai nostri plantari ortopredici su misura

 

Tutore Piede Diabetico

Il Piede Diabetico

«Rinunciare alle passioni? Il diabete non mi può fermare»

Passeggiare, correre, saltare, nuotare, giocare, ballare I piedi sono il punto di contatto con il tuo mondo, con le tue passioni.

Tra le complicanze del diabete un ruolo sempre più rilevante è assunto da quella che va sotto il nome di "piede diabetico"; questa e' in assoluto la complicanza che comporta il maggior numero di ricoveri ospedalieri e per le quali i costi risultano ingenti.
Se si pensa alle previsioni dell’Organizzazione Mondiale della Sanità che ha stimato in oltre 300 milioni il numero di diabetici nel 2026 rispetto ai 120 milioni calcolati nel 1996 si può facilmente immaginare quale dimensione assuma questo problema: stime di questa patologia dicono infatti che circa il 15% dei diabetici andrà incontro nella vita a un’ulcera del piede che richiederà cure mediche.

Il problema più rilevante legato ad un’ulcera del piede nei diabetici è il rischio di una «amputazione maggiore», ossia effettuata sopra la caviglia; pur rappresentando la popolazione diabetica all’incirca il 3% della popolazione generale, più del 50% di tutte le amputazioni maggiori riguardano proprio i diabetici.
Ma il fatto che più deve far riflettere è il seguente: su 100 diabetici amputati circa 84 hanno avuto come causa dell'amputazione un’ulcera del piede aggravatasi nel tempo.
E’ evidente quindi che se si vuole ridurre il numero delle amputazioni è necessario migliorare la capacità di curare efficacemente e precocemente l’ulcera; per raggiungere questo obbiettivo è necessario disporre di protocolli diagnostici e terapeutici efficaci e di tutte le professionalità necessarie.

Ridurre il numero di amputazioni è un obiettivo fondamentale per la cura del paziente diabetico; ma quali sono concretamente le possibilità di raggiungerlo?

Fornire una risposta a questa domanda è estremamente difficile perché mancano dati precisi su quanto avviene in tutta Italia; tuttavia nei Centri che si sono specializzati nella cura del piede diabetico è stata rilevata una riduzione significativa del numero di amputazioni maggiori tra l’inizio degli anni 2000 e l’inizio del 2010.
Questo potrebbe significare che i mezzi per ridurre le amputazioni esistono ma l'ottenimento di risultati su vasta scala non può prescindere dalla creazione di una efficiente organizzazione che implementi le linee guida esistenti e identifichi i Centri specialistici a cui inviare i pazienti con ulcera del piede.

E’ necessaria a questo punto una considerazione fondamentale: il piede diabetico è nella maggior parte dei casi la punta di un iceberg, al disotto della quale coesistono un insieme di altre patologie, legate direttamente o meno al diabete, che necessitano a loro volta di essere curate contemporaneamente al piede.
Tutto questo rende il diabetico con ulcera del piede un paziente particolarmente complesso e fragile.

Il Tecnico Ortopedico: come e quando?

Accanto al ruolo del diabetologo non secondario è quello del Tecnico Ortopedico che con la costruzione di ortesi  plantari e calzature idonee prosegue la prevenzione e la cura messa in atto dal medico.

 

COMPLICANZE

  1. piede vasculopatico
  2. piede neuropatico

PIEDE VASCULOPATICO

E’ interessato principalmente il sistema circolatorio periferico e si manifesta macroscopicamente con:

  •   l’arto diventa ipotermico
  •   si instaurano facilmente flebiti,
  •   parestesie, 
  • ➢ occlusione  di arterie, 
  •   ulcere ischemiche,
  •   gangrene

PIEDE NEUROPATICO

Sono interessate le terminazioni nervose nell’arto e si manifesta macroscopicamente con:

  1. La morfologia del piede tende al cavismo e le dita tendono ad assumere un aspetto di griffe (dito a martello)
  2. Cute liscia e atrofica  con segni evidenti di desquamazione
  3. Alterazione della sudorazione

È classificato tra le complicanze del piede diabetico neuropatico il piede di charcot

 

Trattamento ortesico del piede diabetico

1° non nuocere

Il trattamento ortesico del piede diabetico richiede una serie di competenze se non si hanno si rischia di fare dei guai molto gravi. 

Ciò che si vuole proporre, è un approccio metodologico di valutazione del rischio per l’insorgenza di ulcerazioni nel piede diabetico utilizzando le scale di valutazione. 

Vale a dire una serie di atti e di considerazioni, che, prendono spunto da esperienze e da controlli a distanza, (follow – up) che portano ad una evidenza scientifica  accettata e applicata dagli operatori.

Tra le altre metodiche per la valutazione del rischio si fa riferimento alle scale di valutazione.

Il principio di funzionamento delle scale è basato sui seguenti fattori

  • progetto iniziale
  • obbiettivo
  • gli atti messi in essere per il raggiungerlo
  • valutazione dei risultati

 Una considerevole casistica di pazienti con problematiche simili e trattamenti uguali porta alla stesura dei protocolli di trattamento. Ed è proprio quello che  insieme oggi cercheremo di fare, per arrivare ad un percorso ed un agire comune che:

  • Previene errori nel trattamento
  • Migliora il linguaggio
  • Aumenta la professionalità

 Le scale di valutazioni sono molte tutte tendono allo stesso principio

  • Valutare il rischio per l’insorgenza di ulcere
  • Prevenire l’insorgenza delle ulcere

Alcune tra le più diffuse:

  • Texas
  • G.a.s
  • Wagner

 Io proporrò la scala di Wagner.

  • Facilmente applicabile
  • Che tiene conto in base al rischio il tipo di trattamento da adottare

Attenzione! Non è la verità vera ma semplicemente un’ipotesi che basa la sua applicabilità sull’esperienza, sulla casistica e sui risultati.

 

WAGNER

Wagner suddivide il rischio in 5 categorie e più precisamente in:

  • Basso rischio
  • Medio rischio
  • Alto rischio
  • Altissimo rischio
  • Altissimo rischio non emendabile con supporti ortesici direttamente applicati

 

Basso rischio

  • Piede normoconformato
  • Assenza di neuropatie
  • Assenza di vasculopatie

TRATTAMENTO: plantare morbido anche di serie Scarpe di serie predisposte confort

Medio rischio

Piede con malformazioni iniziali

  • Alluce valgo
  • Dita in griffe
  • metatarsalgie

TRATTAMENTO: plantare modellato su calco in nora  o materiali simili shore 50% scarpe termoformabili  automodellanti

Alto rischio

Piede con vasculopatie o neuropatie in atto con possibile perdita parziale o totale della sensibilità con o senza deformità

TRATTAMENTO: plantare rigorosamente su calco di gesso composto da materiale morbido con uno shore pari a 50/60 Scarpe automodellanti con fodera in materiale morbido possibilmente senza cuciture nei punti di conflitto.

Altissimo rischio

Wagner suddivide l’altissimo rischio in 4 categorie:

  • Wagner  1
  • Wagner  2
  • Wagner  3
  • Wagner  4

Altissimo rischio Wagner 1

  • Ulcerazione che interessa i tessuti superficiali spesso associata a deformità, vasculopatia, neuropatia

TRATTAMENTO: plantari modellati su calco di gesso in materiale morbido con shore 70% - 80% avendo cura di scaricare le zone di determinazione dell’ulcera. Scarpe termoformabili con rivestimento interno morbido senza cuciture nelle zone di conflitto a suola rigida.

 

Altissimo rischio Wagner 2

In questo caso l’ulcerazione interessa anche i tessuti profondi siamo sempre in presenza di neuropatie / vasculopatie molto spesso associate a deformità o ad amputazioni parziali.

Il trattamento prevederà la confezione di un dispositivo ortesico che sarà costruito su calco di gesso con impronta rilevata a paziente in scarico (neutra astragalica) avendo cura di evidenziare l’esatta posizione delle ulcere al fine di ottenere un plantare che sia perfettamente congruente con gli scarichi che si intende ottenere.

 Le calzature potranno essere di serie o su misura purchè corrispondano a queste caratteristiche:

  • Allacciatura molto ampia per permettere una facile applicazione
  • Suola rigida a dondolo
  • tomaio morbido senza cuciture

Altissimo rischio Wagner 3

In questo caso l’ulcerazione oltre ad essere profonda interessa anche l’osso. Quasi sempre associabile a vasculopatie/ neuropatie sono sempre  riscontrabili edemi importanti e spesso deformità imperative.

In questo caso il trattamento prevederà la confezione di:

  • Plantare rigorosamente su misura, con presa del calco con il piede del paziente in scarico ( neutra astragalica ) al fine di ottenere un modello che rispecchia l’esatta conformazione. avendo cura di evidenziare con precisione le aree da scaricare.
  • Materiale morbido con shore 90%

Le scarpe costruite su misura con le seguenti  caratteristiche:

  • Suola rigida a dondolo da consentire lo srotolamento del passo senza creare conflitti a causa del movimento del piede
  • Allacciatura ampia ed allungata (ciclista) atta a consentire una facile applicazione con possibilità di controllare ed eventualmente posizionare il piede al suo interno

 Ovviamente con tomaio morbido fodera interna morbida.

Altissimo rischio Wagner 4

Nella classificazione Wagner 4 siamo in presenza di fenomeni di gangrena che interessano solitamente le dita o parte dell’avampiede. In questi casi si dovrà procedere alla confezione di un plantare a scarico totale che permetta l’appoggio nelle zone non compromesse. La metodica sarà quella adottata per il rischio 3.

Le scarpe dovranno aver cura di lasciare la parte dell’avampiede libera

  • Saranno in materiale morbido con suola rigida a dondolo

 

Quali  sono gli strumenti  per effettuare una corretta valutazione del rischio?

VALUTAZIONE DEL RISCHIO

  • esame obbiettivo
  • Baropodometria statica/dinamica
  • Scanner
  • Videografia
  • schiuma fenolica
  • carta podografica

 

Ho accennato all’inizio che vi sono dei casi in cui ( causa la gravità delle lesioni) è necessario fare altro.

  • Quando le ulcere non sono emendabili con calzature e plantari
  • Quando è assolutamente proscritto il carico
  • Quando ci sono grosse perdite di sostanza

In questi casi

Lo scarico della lesione è fondamentale nel trattamento dell’ulcera in quanto le possibilità di guarigione,sono estremamente ridotte, se persiste, l’ipercarico pressorio. In questi casi, che definiremo Casi a rischio gravissimo non emendabili con

  • Calzature ortopediche
  • Plantari

Dovremo necessariamente ricorrere a dispositivi che garantiscano assolutamente l’appoggio evitando in modo totale il carico nella zona interessata dall’ulcera.

Lo scarico può essere effettuato con:

  1. Gambaletto gessato 
  2. Tutori di scarico

I gambaletti gessati vantaggi e svantaggi:

  • Inamovibili
  • All’interno uno strato di materiale sintetico   con un alto rischio di intolleranza 
  • Devono essere rinnovati periodicamente
  • Possono essere rinnovati solo in ospedale e/o comunque in ambito medico

 

Tutori di scarico:

Il tutore ortopedico è una valida alternativa per il trattamento delle ulcere plantari, diminuisce la pressione di picco plantare con una durata del contatto uguale o minore rispetto a un tutore gessato o una metodica di casting.

Tutori ortopedici  predisposti

Esiste  una discreta gamma di tutori predisposti. La capacità e la professionalità del Tecnico Ortopedico sono fondamentali per:

  • Interpretare la richiesta medica
  • Individuare il tutore  idoneo

Tutori ortopedici caratteristiche:

  • Su misura (previo rilievo del calco gessato)
  • Predisposti (adattati per ogni esigenza e per singolo Paziente)

I tutori ortopedici devono essere:

  • di misure precise
  • Facili da indossare
  • Ben compresi dall’utilizzatore, famigliari  e caregivers

Il modo migliore per raggiungere questi obbiettivi è il progetto all’interno del quale si valutano tutti gli aspetti

  • Soggettivi
  • Lavorativi
  • Ambientali
  • Sociali 

È importante che al progetto partecipino tutte le figure professionali interessate.

CONCLUSIONI:

Personalmente ritengo che l’argomento trattato, non abbia la pretesa, di aver chiarito completamente tutti gli aspetti di una materia che di per se è:

  • Complessa
  • In alcuni casi irrisolvibile
  • Difficile da spiegare al malato

Il mio auspicio è di essere riuscito a creare in voi un minimo dubbio e molta curiosa responsabilità. In modo tale che di fronte a pazienti con tali problematiche ci si ponga nel modo giusto e con il giusto bagaglio di esperienza tecnico professionale al fine di evitare ulteriori sofferenze a soggetti già fortemente penalizzati.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Articoli Ortopedici e Anziani disabili

Gli anziani disabili e la giungla delle Forniture Ortoprotesiche

Considerato che le società di assicurazioni stimano le aspettative di vita in 85/86 anni per le Femmine e in circa 82/84 quella dei Maschi. Medie ineccepibili sotto l’aspetto squisitamente statistico/matematico, ma se si considera che si esclude dalla statistica tutte le morti per infarto e tutti i decessi causate dai tumori e da altre cause, né emerge una situazione di tutt’altra natura, vale a dire che i sopravvissuti (3 Milioni circa ) hanno ottime possibilità di raggiungere o sfiorare il tetto dei cent’anni. Questa categoria sarà oggetto di trattazione della nostra analisi.

Con l’avanzare dell’età si va incontro a quelle che sono definite malattie sistemiche le più conosciute il diabete Mellito, Dementa senile, Alzheimer, decadimento fisico e cognitivo.

Soggetti questi che per continuare il loro percorso di vita devono ricorrere ad ausili ortoprotesici, da quelli più banali a quelli molto impegnativi che richiedono (tutti), per la loro applicazione impegno e professionalità. Il Servizio Sanitario Nazionale da parte sua con leggi e regolamenti appropriati regolamenta tutta la materia attualmente con il Decreto ministeriale 332/1999. Esso è costituito da 3 allegati.

  • Allegato uno che codifica i dispositivi su misura ( ad personam )
  • Allegato 2 che codifica i dispositivi costruiti in serie
  • Allegato 3 codifica i dispositivi direttamente acquistati dal S.S.N.

Fatta questa debita ed opportuna premessa, cerchiamo di capire qual è l’iter per poter addivenire all’ottenimento di un dispositivo ortoprotesico con spesa a carico del S.S.N.

Il richiedente deve recarsi dal proprio Medico di base e richiedere una visita specialistica, ottenuta la su detta deve recarsi presso gli ambulatori della A.S.L e prenotare la visita specialistica ORTOPEDICA O FISIATRICA (tempo di attesa 60gg circa) lo specialista accertata la reale necessità, redige la prescrizione indicando in essa (spesso in modo approssimativo ) il tipo di dispositivo Ortoprotesico.
da questo punto in poi inizia una vera e propria odissea per il poveretto che ha pensato di richiedere il dispositivo ortoprotesico alla A.S.L.
i funzionari delle A.S.L. (fenomeni) hanno pensato di distinguere i 3 grandi gruppi i dispositivi in questione:  

  1. Molto personalizzati e quindi costruiti su misura
  2. Personalizzabili ma costruiti industrialmente
  3. Costruiti industrialmente che non necessitano di personalizzazione

Per questo 3° gruppo, si sono inventati (nel tentativo di risparmiare) l’acquisto attraverso GARE D’appalto, vale a dire che assegnano la distribuzione dei dispositivi ortoprotesici ad aziende non specializzate ma che hanno praticato il prezzo più basso.
Ovviamente il risultato almeno dal punto di vista dell’utente non è quello atteso, sia pur trattandosi di dispositivi standard essi richiedono, controlli ed adattamenti che solo personale ben qualificato riesce a garantire, senza contare che il risparmio è una vera chimera se si dovessero considerare tutti i costi indotti es: redazione del Capitolato, costi di magazzino, costi per la domiciliazione, costi della gestione delle pratiche ecc.
A conforto di quanto asseriamo, alcuni anni orsono una regione del NOD EST aveva commissionato uno studio ad una nota università sempre del nord il risultato che né era emerso era stato il seguente:  

  • Il 18% dei dispositivi ortoprotesici erogati attraverso le gare d’appalto non era conforme alle problematiche del richiedente
  • Un ulteriore 14% non erano mai stati utilizzati perché a fronte di questi non era stata fata l’opportuna istruzione all’uso.

quindi lo studio in conclusione evidenziava la non convenienza ad adottare quel tipo di prassi per soddisfare le esigenze di persone prevalentemente anziani, o molto anziani, spesso soli e impossibilitati ad accedere ed a seguire i complicati percorsi burocratici, al punto che sempre più frequentemente rinunciano a ciò di cui abbisognano e che forse renderebbe la loro esistenza un po' meno problematica.

Pubblicato in Ortopedia

Plantare Ortopedico Piede Piatto - I nostri Piedi

I nostri piedi  rappresentano il tramite tra noi e le nostre passioni.

Camminare, correre, saltare, ballare, fare sport: tutto passa attraverso i piedi, elemento fondamentale per reggere il nostro peso. I piedi, oltre a essere fondamentali per tutto quanto detto sopra, sono anche un organo di senso, invero, se si provasse a camminare a piedi nudi si avrebbe immediatamente la percezione di quante informazioni arrivano da essi. Alcuni autori descrivono i piedi come pompa periferica aiutando in  modo significativo il ritorno del sangue venoso verso il cuore.

Quindi, essendo i piedi così importanti, è opportuno trattarli con estrema cura sia dal punto di vista clinico, sia da quello igienico, senza trascurare quello relativo alla protezione di essi. 

Infatti, uno scarso interesse verso questi aspetti può dare origine a patologie strutturali, funzionali e morfologiche sgradevoli ed anche molto dolorose. Convinto di non essere attrezzato per scrivere un trattato di anatomia con accenni di miologia e biomeccanica, mi limiterò a fornire alcuni elementi valutativi in grado di mettere chiunque lo desideri nelle condizioni di guardare i propri piedi ed avere una ragionevole certezza che in essi vi siano o non vi siano problemi di natura strutturale rispetto ad una situazione di piedi normoconformati.

PIEDE NORMOCONFORMATO

In condizioni di normalità, il piede NORMOCONFORMATO (normale) ha 3 punti di appoggio:

  • IL CALCAGNO
  • LA TESTA DEL I° METATARSO
  • LA TESTA DEL V° METATARSO

 Questi punti di appoggio determinano:

  • L’ARCATA LONGITUDINALE MEDIALE che intercorre dal calcagno alla testa del I° Metatarso
  • L’ARCATA  LONGITUDINALE LATERALE anch’essa inizia dal calcagno per terminare sulla testa del V° Metatarso
  • L’ARCATA TRASVERSA,  detto anche “arco trasverso”, che va dalla testa del I° metatarso alla testa del V° metatarso.

 

La linea di confine per la determinazione di un piede normoconformato  e un piede patologico è rappresentata dall’angolo di COSTA BARTANI: la determinazione di quest’angolo si ottiene tracciando la tangente il 1° metatarso e la tangente il calcagno. 

Se il risultato è un angolo di 125° parleremo di un Piede Normoconformato.

Se l’angolo è maggiore di 125°,  diremo che il Piede è Piatto.

Se l’angolo è inferiore potremo asserire che siamo di fronte ad un Piede Cavo.

 

   pastedGraphic.png

(In figura, immagine di piede Normoconformato)

 

Questa elementare premessa non ha la pretesa di metterci nella condizione di fare una diagnosi precisa ma sicuramente ci aiuterà a capire se i nostri piedi sono più o meno normali.

IL PIEDE PIATTO

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In esso, la tangente, i metatarsi e  la tangente il calcagno determinano un angolo come detto di COSTA BERTANI superiore a 125°. Il piede piatto è classificato in 3 gradi di  piattismo: 1°- 2°- 3°. Maggiore è l’angolo, maggiore sarà il grado di piattismo.

Le conseguenze patologiche più frequenti sono la presenza di calli, extrarotazione, ridotta capacità di attivare la spinta podalica e ridotta autonomia. Nei casi di maggiore gravità subentrano deformità delle articolazioni astragalo calcaneare, sotto astragalica, le arcate longitudinale mediale e longitudinale laterale risulteranno abbassate l’arco trasverso inesistente.  

IL PIEDE CAVO

  pastedGraphic_2.png 

 

Parleremo invece di piede cavo, quando l’angolo COSTA BARTANI è inferiore a 125°, le arcate mediale e laterale risultano molto evidenti,

Il calcagno è evidentemente verticale, come pure la posizione dei metatarsi, risulta con decorso più verticale rispetto al piede normoconformato.

Le pressioni esercitate dal piede, rispetto al piano d’appoggio si riducono, all’area calcaneale e dei metatarsi sviluppando, in queste zone pressioni tali da determinare dolenzie e callosità.

I rischi maggiori cui va incontro il Paziente portatore di PIEDE CAVO sono:

  • Metatarsalgie ( dolori nelle aree di appoggio dei metatarsi)
  • Fasciti plantari ( infiammazione dell’aponeurosi plantare )
  • Tallonite           ( dolori del calcagno )

il PIEDE CAVO volgarmente chiamato il piede dello sportivo ha come possibili evoluzioni il cedimento dell’arco plantare trasverso ( arco che intercorre tra il I° e i V° metatarso ) il cedimento di quest’ultimo comporta nella stragrande maggioranza dei casi l’insorgenza dell’alluce valgo.

 

Ecograffi Passi di salute

di Simone Panero | Passi di salute. In onda ogni Venerdì alle ore 13 su Rete 7, oggi in studio il dottor Michele De Martinis tecnico ortopedico, past president Cidos per parlare del piede diabetico.

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